Twijfel over correct declareren

Misschien niet direct nodig, maar toch een aanvulling om de zaak compleet te maken. Mijn vrouw kreeg haar klachten tijdens verblijf in het buitenland en heeft aldaar een tandarts moeten bezoeken. Deze constateerde een ontsteking van het wortelkanaal en adviseerde een wortelkanaalbehandeling. De buitenlandse tandarts heeft het wortelkanaal schoongemaakt, er medicatie in aangebracht en een noodvulling geplaatst. Hij adviseerde na een week de definitieve vulling te laten plaatsen als de klachten verdwenen waren.

Toevallig had mijn vrouw haar periodieke controle twee weken later (op 11/09) bij onze eigen tandarts. Bij die controle meldde zij het voorval in buitenland, en gaf ook aan dat de gevoeligheid rond de behandelde kies nog licht aanwezig was en af een toe nog klopte. De eigen tandarts heeft na aanhoren van de klacht een röntgenfoto genomen van het betreffende element (34) en twee vervolg behandelingen gepland op 09/10 en 19/10. Voor het aanhoren van de klacht en zijn behandelplan heeft hij code M01 op zijn factuur geplaatst (valt dit onder voorlichting/instructies ?)

Op 09/10 heeft hij de noodvulling verwijderd, het kanaal dieper schoongemaakt (er zou nog wat vuil zitten), iets dieper gemaakt en opnieuw met medicatie gevuld en een noodvulling afgesloten.

Op 19/10 werd de definitieve vulling geplaatst waarbij eveneens een verstevigde pen zou zijn geplaatst.

In de bijlage treft u alle facturen vanaf de periodieke controle t/m de definitieve afsluiting van element 34.

Hoe verder te handelen ? Moet ik hem eerst aanschrijven over "mijn twijfels" en hem nogmaals de gelegenheid geven tot uitleg of (financieel) herstel ? Vooralsnog denk ik dat deze tandarts oprecht van mening is dat zijn (hoge) declaraties in balans zijn met zijn (hoge) kwaliteit als vakman !

Hij vertelde tijdens zijn recente uitleg over de berekening van 4x reinigen (M01) dat hij al 30 jaar hetzelfde tarief hanteert maar sinds de "verplichting tot specificeren van de nota", hij nu vaker uitleg moet geven aan zijn patiënten.

Ik vermoed ernstig dat hij niet alleen mij, maar ook al zijn andere patiënten op deze wijze dupeert. Een kennis van mij, tevens patiënt van deze tandarts, vertelde mij dat hij al vele jaren met dezelfde twijfel over deze tandarts rondloopt. Ook hij en zijn vrouw hebben onlangs om uitleg van de declaratie gevraagd en dan komt er een verhaal waar een leek geen touw aan kan vastknopen. Het resultaat is dat de patiënt geen verdere actie onderneemt uit angst straks zonder goede tandarts te komen zitten (er is tenslotte een schrijnend te kort in deze beroepsgroep, toch ?). Dan hoor ik eveneens het argument als: "hij is best een goed vakman en bij een andere tandarts zal de rekening vast niet anders zijn...... !"

Ik ben er echter klaar met deze "dubbel declarerende" tandarts, maar weet gelijkertijd niet hoe ik verder moet handelen. Uit de reactie van vV begrijp ik dat één blik op zijn declaraties al genoeg duidelijk maakt dat hij handelingen declareert welke niet eens kunnen (mogen) samengaan.

Moet ik hem alsnog om een verklaring vragen (op voorhand: hij zal dit wederom niet schriftelijk willen doen), of moet ik gelijk een officiële klacht indienen. Zoja, bij welke instantie kan ik hiervoor terecht ? Hoe gaat de klachtencommissie vervolgens om met zo'n klacht ? Richten zij zich alleen op mijn declaratie of toetsen zij het debiteurenbestand van de betreffende tandarts op de wijze van declareren ? Wat kan zo'n commissie doen als de klacht gegrond blijkt en wat zouden de consequenties voor de tandarts kunnen zijn ? Als zo'n klacht alleen maar op een officiële berisping uitloopt, dan schiet niemand hier iets mee op !

Hmmm.... begrijp opeens dat ik de code van de behandelaar had moeten afdekken ! Niet netjes van mij ! Excuses voor deze omissie! Ga proberen deze te verwijderen middels mijn mobiel (ben in het buitenland en kan pas over 2 weken de afgedekte facturen herplaatsen).....

Oké, hierbij opnieuw de 3 betreffende facturen ....

Inmiddels de reactie van mijn tandarts over mijn "twijfels" betreffende het declareren schriftelijk ontvangen.

Lees hiervoor de bijlage... Tevens hierbij de 4 röntgenopname geplaatst.

Hij beweert (opnieuw) dat het declaratiesysteem hem de C11 en T51 op verschillende data te plaatsen, maar indirect beweert hij dus dat hij tijdens de halfjaarlijkse controles meer te hebben gedaan dan alleen tandsteen verwijderen.

Het argument dat het laten verwijderen van tandsteen door een tandarts (ipv mondhygiëniste) kostbaarder is omdat hij hiervoor meer heeft gestudeerd wordt nu niet zwart wit beweert, maar omschrijft dit in een (voor mij oncontroleerbaar verweer betreffende) NZA aanpassing van code M03.

De kanaalbehandeling (in beide afspraken 19/09 en 09/10) werd E86 gedeclareerd. Mijn vrouw blijkt idd aan op 09/10 te hebben liggen dommelen. Dit was tijdens de laatste afspraak waarbij de noodvulling werd verwijderd, er een verstevigende wortelkanaal-stift zou zijn geplaatst en de definitieve vulling. Hier heeft hij dan het voordeel van de twijfel. De mijn vrouw aangehaalde (5 sec) toepassing van de operatiemicroscoop vond tijdens de eerste behandelingsdag (19/09) plaats.

Daarnaast heeft hij de declaratie opnieuw bekeken en geen overlappende coderingen gevonden.

Zoals jullie hierboven hebben kunnen lezen hadden de twee behandelingen (19/09 en 09/10) betrekking op een wortelkanaal na-behandeling (van element 34) welke, ivm klachten in het buitenland, aldaar moest worden uitgevoerd. De na-behandeling van element 34 zou vervolgens bij de eigen tandarts worden gerealiseerd. Het element voelde echter, na terugkomst in Nederland, nog niet helemaal goed aan wat zou wijzen op nog aanwezig ontstekingsmateriaal.

Mijn vraag is:
heeft een tandarts voor zo'n wortelkanaal (nabehandeling) twee afspraken nodig (bijna alle handelingen van 19/09 worden op 09/10 weer herhaald) of had dit alles in één behandeling kunnen worden gerealiseerd.

Als dit zo is, mag ik dan aannemen dat alle overeenkomstige codes (zie declaratie 19/09 en 09/10), dubbel zijn gedeclareerd ?

Hetgeen je op de foto vermoedelijk ziet is niet een amalgaamvulling maar destijds geplaatste gouden kroon welke als peiler fungeerde van het naastliggende element (el.33). De wortel van el.33 gaf in het buitenland dusdanige problemen dat deze aldaar moest worden losgeslepen van el.34 en werd getrokken. Secundair echter ontstond tevens het wortelprobleem van el.34. Vermoedelijk omdat de brug maar 1 peiler had en alle belasting op element 34 terecht kwam. Deze brug heeft het desondanks 40 jaar volgehouden. De kop van el.34 is dus een gouden kroon. De vulling in de top van el.34 wordt door het gouden laagje aan het röntgenbeeld onttrokken.

Als ik het bericht van Vv juist interpreteer, is er geen tandheelkundige reden voor die 2de behandeling. Gezien de overeenkomstige posten welke op de declaratie staan van de 2de behandeling (E02, A10,E45,E85,E86V11,X10 + de onterechte berekende E85), maak ik op dat er € 206,22 onnodig werd gedeclareerd daar alles in één behandeling had kunnen plaats vinden.

Ik zie dat er ook bij jullie in de tandheelkunde een brede grijze strook ligt tussen "wit en zwart".
Er is hier duidelijk sprake van een niet-ethische omgang met patiënten welke zich in dit geval met name openbaart in het ondernemersdeel.
Qua werkzaamheden verricht hij goed werk en zet hiermee de tandheelkunde niet in een verkeerd licht.
Qua ondernemerschap lijkt hij idd tot "de graaiers" te behoren welke net buiten het (bewijsbare) "zwart" tracht te blijven.
Ik hoop dat de klachtcommissie van de KMNT zich over dit aspect in tandheelkunde ook kan/zal uitspreken !

Als zelfstandige heb ik eveneens te maken met patiënten, advies en behandelingen. Ik ben me bewust van de kwetsbaarheid van de patiënt. Mijn slogan: "behandel je patiënten zoals jezelf behandeld wil worden!". De verhouding arbeid/inkomen mag in directe zin hierbij ogenschijnlijk minder opleveren, maar daar staat tegenover dat je praktijk, op basis van recommandatie, stabiel zal blijven groeien en bovenal... je behoudt een rein geweten !

Tot zover: bedankt voor jullie hulp en uitleg in het doolhof van de (helaas niet volmaakte) declaratie-coderingen en regelgeving van de NZA en jullie visie op mijn casus.

In reactie op zijn eerste toelichting heb ik mijn tandarts opnieuw geconfronteerd met de meer specifieke "twijfels" omtrent zijn declareren en werkwijze. Hieronder volg zijn reactie:

Geachte heer,

Sinds jaar en dag is de hoeveelheid tandsteen op uw gebit dusdanig veel dat dit niet met een "normale" code M55 verwijderd kan worden.
Wanneer andere codes gehanteerd worden, is het in principe nodig een protocol te volgen.
Daarbij wordt gestart met een uitgebreid parodontaal onderzoek met pocketstatus ( T11 € 149,49 ) of parodontiumstatus ( T12 € 162,50).
De initiële parodontale behandeling die daar uit kan volgen bestaat uit:
- kleurtest
- plaque-index
- verwijderen van alle supra- en subgingivale plaque en tandsteen
- polijsten van de elementen
- instructie mondhygiëne

De parodontale nazorg omvat:
- beoordelen van de parodontale situatie
- controleren van de mondhygiëne
- verwijderen van aanwezige plaque en tandsteen
- zonodig rootplaning
- polijsten van de gebitselementen
- instructie mondhygiëne

De verrichtingenlijsten in de tandheelkunde zijn niet erg genuanceerd.
Er komen meerdere situaties voor dat bij patiënten anders gehandeld zou moeten worden dan volgens de richtlijnen.
Wanneer de richtlijnen strikt gevolgd worden, zouden soms hoge kosten gemaakt moeten worden, die niet per se bijdragen aan het resultaat.
Dit is niet alleen mijn mening, maar van veel collega's.

De meeste punten van de ( initiële ) parodontale nazorg worden bij u uitgebreid uitgevoerd. Daarvoor werd dan kort consult paro nazorg berekend.
Ik ben van mening dat in deze de vlag de lading dekt, waarbij tevens het beleid werd gevoerd om meerdere onnodig hoge kosten te mijden.


Bij uw zoon Marc is er sprake geweest van een overschrijding van de tijd van 15 min.
Aangezien het reinigen per eenheden van 5 minuten berekend wordt is er afgerond naar 20 min.

Wanneer u beide van mening bent dat reinigen door een mondhygiëniste beter en goedkoper kan, ben ik uiteraard bereid u daarvoor een verwijsbrief te doen toekomen.


Bij uw vrouw is op 19-09 in element 34, door de gouden kroon heen, het wortelkanaal toegankelijker gemaakt en de over- en toegangen gladder gemaakt.
Een element waar een kroon op is gemaakt. is door het wegnemen van de buitenste laag van de kies verzwakt. Wanneer ook nog eens dwars door de kies een doorgang naar het wortelkanaal gemaakt wordt, verzwakt dit de kies nog veel meer. Uiterste zorg is dan geboden om niet onnodig veel te verwijderen. Het gebruik van een operatiemicroscoop is daarbij zeer gewenst en belangrijk.
Het gebruik is niet gerelateerd aan de tijdsduur. Alle momenten van gebruik zijn wel belangrijk.
Soms is het gebruik kort maar een andere keer is een duur van 2 uur niet ongebruikelijk. Het tarief zal in deze van een gemiddelde uitgaan.

Wat betreft de dubbele declaratie's E02 en E85 hebt u gelijk. Dit had niet mogen gebeuren, excuses daarvoor.
Wanneer u uw rekeningnummer doorgeeft, zullen deze bedragen gecrediteerd worden.

Dat de behandeling in één keer voltooid had kunnen worden, is volstrekt onjuist.
Er was sprake van ontstekingsafvloed waarbij het gebruikelijk is deze eerst tot rust te brengen.

Bij uw twijfel over het gebruik van een wortelstift blijkt dat u niet op de hoogte bent van de conditie van de bewuste kies bij uw vrouw.
Hierboven is reeds uitgelegd hoe die conditie is en dat geeft tevens aan waarom de wortelstift is gebruikt.

Hopende dat deze uitleg nog wat meer licht in de zaak heeft gebracht, teken ik,

hoogachtend,

Hieronder mijn visie op de bovenstaande toelichting:

1. Hij vertelt dus dat de (enorme ?) hoeveelheid tandsteen niet afgevangen kan worden met de hiervoor opgestelde code M55 (uitgebreid tandsteen verwijderen). Dit terwijl ik halfjaarlijks hiervoor bij hem kom en elk half jaar het gebit niet langer dan 5-10 minuten wordt gereinigd. Ben onlangs (3 maanden na zijn reiniging) bij een mondhygiëniste geweest en zij gaf tijdens de behandeling aan dat reinigen eigenlijk nog niet nodig was geweest gezien de nog maar geringe hoeveelheid. Die "enorme opbouw van tandsteen" valt dus wel mee, lijkt mij dan ......

2. Vanuit mijn werktuigkundige achtergrond meen ik dat zijn toelichting mbt de verzwakte (smalle) tandhals door de aanwezige gouden kroon (zie röntgenfoto) en het geboorde kanaal een goede verklaring zou kunnen geven. Mits die stift vergenoeg het wortelkanaal in gaat om de smalle hals en de kop van de kies te verstevigen. Uit de foto's (voor en na het plaatsten van de stift) kan ik dit niet echt beoordelen. Jullie wel ?

3. Het gebruik van de operatie-microscoop zou niet gebonden zijn aan tijdsduur. Dus voor 2 uur of 5 seconden geldt hetzelfde (gemiddelde) tarief. Wat mij verbaast is dat hij hier wel akkoord gaat met het "gemiddeld" opgestelde declaratietarief terwijl hij bij mijn uitgebreide tandsteen-behandeling het "gemiddelde tarief" opeens niet meer acceptabel vindt en dan dus maar een kort paradontaal consult declareert. Het door hem omschreven alternatief van paradontale behandeling (T11 of T12) is m.i. aangehaald om zijn patiënt vriendelijke manier van declareren te onderstrepen.....

4. De dubbele declaratie (elektronische lengtebepaling) heeft hij inmiddels toegegeven en zal hij terugstorten. Deze dubbel toegepaste codes zijn dan ook direct af te lezen en kan hij onmogelijk verklaren binnen het "grijze gebied".

5. Wat ik hem nog niet heb voorgelegd is het (tot twee keer toe) declareren van E02 "een uitgebreid wortelkanaal consult". Dit terwijl er (volgens jullie beredenering) hier waarschijnlijk niet die grote moeilijkheid graad (DETI-2) aanwezig was (het kanaal was al geboord in buitenland en van noodvulling voorzien, maar alleen opnieuw moest opgeruimd vanwege nog aanwezig ontstekingsmateriaal). Is het normaal dat bij het tweede consult nogmaals een E02 wordt berekend ?


Graag jullie vakkundige reactie op de laatst gegeven toelichting van mijn tandarts svp.

De code M55 betrof behandeling in 2010 waarop ik destijds een toelichting heb gevraagd....

Er is bij de wortelkanaalbehandeling geen begroting door mijn vrouw gevraagd. De behandeling was al gestart in het buitenland en moest hoe dan ook binnen enkele weken worden afgerond. De tandarts heeft zelf ook geen begroting afgegeven voor de behandeling.

Dient een tandarts (ook ongevraagd) vooraf een begroting te geven bij behandeling ?

Dan nog is het voor een patiënt niet eenvoudig om een inschatting te kunnen maken welke tandheelkundige werkzaamheden er noodzakelijk zijn en welk (normale) tarief daar uiteindelijk bijhoort. Ik heb een prijslijst meegekregen van die buitenlandse tandarts. Deze is voor een patiënt eenvoudig te interpreteren. Een wortelkanaalbehandeling voor één wortelige tand/kies wordt afgevangen in één tarief (ongeacht meer of minder werk of vervolg afspraken hiervoor). De vele coderingen en het vakjargon welke in de NZA tarievenlijst worden vermeld zijn voor een patiënt verre van transparant. Daarnaast wordt ook shoppen niet gewaardeerd. Onze tandarts wilde in eerste instantie de wortelkanaalbehandeling niet afmaken omdat hij geen twee kapiteins op één schip wilde (zo vertelde hij mijn vrouw). Daar de andere "kapitein" zijn praktijk 1500 km verderop had heeft hij, na discussie, de behandeling toch afgemaakt.....

De discussie tussen mij en mijn tandarts is mbt het bovenstaande nog niet beëindigd. In het kader van deze discussie vroeg ik me af wat de achterliggende reden van de NZA zou zijn om bv de werkzaamheden (declaratie code C11 en T11) niet op dezelfde dag te mogen laten plaats vinden. Stel dat de tandarts tijdens de periodieke controle de noodzaak constateert van een "onderzoek van het tandvlees met pocketstatus" en deze ivm uitvallen van afspraken gelijk kan uitvoeren. Waarom noodzaakt de NZA dan toch een vervolg afspraak?

Ben inmiddels enkele mails verder met de bewuste tandarts waarin ik (met de nodige voorbeelden) heb aangegeven dat hij niet overeenkomstig de NZA richtlijnen declareert en daarmee wettelijke grenzen overschrijdt.

Zijn reactie op deze mail is vrij algemeen en komt erop neer dat zijn hoogstaande tandheelkundige kwaliteiten overeenkomstig betaald dienen te worden....!