Vergoeding implantaten bij agnesie

Author:
gijoy
Posted:
vr, 12/02/2011 - 14:29
Ik ben een man van 30 jaar die helaas 2 melkkiezen heeft die nooit zjin doorgekomen, 1 is vorig jaar getrokken en de ander is ook niet veel meer. Bij het trekken is mij verteld dat ik misschien voor een vergoeding in aanmerking kwam aangezien het aangeboren is. Ik weet de tandnummers niet maar gaat om de onderkaak, aan beide kanten eerste kies achter de hoektand. Ik kan de agnesie aantonen dmv 5 jaar oude röntgenfoto's waarop is te zien dat er geen nieuwe tand onder de melktand groeit.

Een paar maanden geleden ben ik o.a. voor een behandelplan hiervoor bij een kaakchirurg geweest en die heeft een aanvraag ingediend, waarop ik een maand geleden een afwijzing heb gehad van de zorgverzekering (ohra basis pakket + 250 euro 'tanden mooi') voor de 2 implantaten. Dit was een standaardbriefje waar niet op de zaak in werd gegaan. Ik heb net telefonisch contact gehad met de Ohra en hun zeiden dat een agnesie niet voldoende is voor vergoeding.

Alleen als ik in de polis kijk: http://www.ohra.nl/binaries/Vergoedingenoverzicht%20OHRA%20Zorgverzeker… dan staat er bij
Mondzorg in bijzondere gevallen 100% vergoeding B.20.1.a.

B.20.1.a:
"u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt"

Daar lijkt me sprake van, maar de Ohra is het hier niet mee eens. Hebben ze gelijk of heb ik toch een punt?
BJN

Ja, dat is wel zuur als je er nu achteraf achterkomt dat ze het niet gaan vergoeden.
Het is in dit geval HUN interpretatie dat dit niet ernstig (genoeg) is. Een tandarts zou dat dus anders omschrijven en ook dit als een behoorlijk probleem omschrijven. Maar voor je verzekering moet er waarschijnlijk sprake zijn van twee (of meer) missende gebitselementen - naast elkaar gelegen -. Of er moeten meer dan 8 elementen in totaal missen.

Juristen van de verzekering weten precies hoe ze dat in de voorwaarden moeten zetten, om daarna zelf te kunnen variëren.
Stuur privébericht
vr, 12/02/2011 - 14:54 Permalink
gijoy

Bedankt voor je antwoord, ik heb de voorwaarden nog wat beter zitten bekijken, maar er wordt niks gezegd over 2 of meer missende delen.
http://www.ohra.nl/binaries/Verzekeringsvoorwaarden%20OHRA%20Zorgverzek…
B.20.1. Omschrijving van de zorg
Het gaat om zorg die tandartsen plegen te bieden.
Deze mondzorg bestaat uit:
a. mondzorg in bijzondere gevallen. Deze mondzorg is noodzakelijk omdat:
- u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt;
- u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt;
- u een medische behandeling krijgt die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat heeft.
Zonder die mondzorg kan uw gebit de normale functie niet houden of krijgen, die het zonder de aandoening zou hebben gehad.

b. het plaatsen van een tandheelkundig implantaat en het plaatsen van het vaste gedeelte van de suprastructuur als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak waarop de uitneembare prothese vastgemaakt kan worden. Deze vorm van mondzorg kan plaatsvinden als u in aanmerking komt voor de mondzorg onder a.

c. orthodontie als u:
- voldoet aan de eisen van artikel B.20.1.a.;
en
- last hebt van een zeer ernstige ontwikkelings-of groeistoornis van het tand-kaakmondstelsel waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere vakgebieden dan de tandheelkunde nodig is.


Orthodontie lijkt me niet van toepassing, maar 20.1.a dus wel onder het eerste punt. Maar kan ik ook aan punt b voldoen? Dan zou ik eventueel de beslissing kunnen aanvechten.
Stuur privébericht
za, 12/03/2011 - 11:58 Permalink
zel'dovich

Beste gijoy,

Het gaat hier om een basiszorgverzekering. Alle verzekeraars hebben dezelfde voorwaarden. Wat in jou geval al of niet wordt vergoed volgt rechtstreeks uit wettelijke bepalingen. Maar: de zorgverzekeraar bepaalt of je er al of niet onder valt en wijst bijzondere tandheelkunde nogal al eens gemakkelijk af, ook al lijkt het soms niet terecht. Of dat in uw geval ook zo is kan ik niet beoordelen (zie echter antwoord van BJN).

Wanneer u het niet eens bent met uw zorgverzekeraar over de vergoeding van een behandeling, kunt u een bezwaarschrift indienen bij uw zorgverzekeraar. In deze brief kunt u aangeven waarom u vindt dat de zorgverzekeraar de behandeling wél zou moeten vergoeden. Goed onderbouwen dus, mogelijk kan/wil uw behandelend team hiermee helpen al zijn ze dat natuurlijk niet verplicht.

Wanneer de zorgverzekeraar uw verzoek weer afwijst, en u het nog niet eens bent met de beslissing, kunt u de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) inschakelen.
Stuur privébericht
za, 12/03/2011 - 15:55 Permalink
BJN

Zij kunnen/zullen schrijven dat het niet binnen de voorwaarden valt. Het is niet ernstig, en de functie is niet beperkt. Anders wordt je er geen 30 mee..
MAar beroep is natuurlijk mogelijk. En ik merk dat ze dan soms toegeven. Mogelijk omdat de juridische kosten vele malen hoger zijn dan kosten van een implantaat of beugelbehandeling. Zo hoog zijn de kosten van juristen, of....
Stuur privébericht
za, 12/03/2011 - 19:41 Permalink
FloortjeL

Dag, ik weet dat het topic inmiddels al jaren oud is, maar mijn verhaal sluit aan op dit topic en ik hoop dat iemand met dezelfde soort afwijking zijn/haar ervaring met mij wil delen!

Ik heb in totaal drie melkkiezen verdeeld over drie kwadranten en ik mis de hoektanden in mijn onderkaak in z'n geheel. Totaal dus 5 missende (volwassen) elementen.
Ik ga mijn hele leven al naar dezelfde tandartspraktijk (ben nu achterin de 20) en eigenlijk hoor ik pas sinds een jaar of 2/3 dat ik hier (vroeg of laat) wat aan moet laten doen. d.w.z. er gaat nu een behandelplan opgesteld worden om uiteindelijk de melkkiezen te vervangen voor implantaten, hetgeen ik doodeng vind. Maar ik vraag me af of er wel echte medische noodzaak is voor het weghalen van de melkkiezen en als ik het verhaal hierboven lees dan vraag ik af of ik wel meer geluk heb met de vergoeding uit de basisverzekering (mijn tandarts beweert van wel). Mijn leven lang hoor ik al dat mijn gebit incl. melkkiezen in prima staat verkeert. Enige is dat de melkkiezen vergroeid zijn met het kaakbot en dat de kiezen in boven- en onderkaak elkaar niet raken. Ik wil natuurlijk liever geen behandeling als het niet nodig is, maar aan de andere kant wil ik ook niet wachten tot er echt problemen ontstaan met de melkkiezen.
Eerlijk gezegd heb ik gewoon geen idee wat voor ellende me te wachten staat als ik eenmaal aan een dergelijke behandeling begin (beugel, kiezen trekken, implantaten...); halverwege stoppen is geen optie. Ik heb ook geen tandartsverzekering/aanvullende verzekering.

Iemand die zelf een dergelijk traject heeft doorlopen en zijn/haar ervaringen wil delen?
Alvast bedankt!
Stuur privébericht
za, 10/15/2016 - 11:10 Permalink
Grappa

Als antwoord op door FloortjeL

Laat je vooral goed voorlichten door een tandarts-implantoloog die hier ervaring mee heeft. Een gewone tandarts heeft die niet. Soms zal ook een orthodontist betrokken moeten worden bijzo'n behandeling.
De implantoloog zal weten dat wanneer 6 elementen of meer agenetisch zijn of wanneer er twee of meer in één kwadrant agenetisch zijn aanspraak is op vergoeding vanuit de basisverzekering (artikel 2.7 lid 1a Besluit Zorgverzekering). Er is altijd een machtiging nodig die de implantoloog aanvraagt bij de zorgverzekeraar. De behandeling wordt dan geheel vergoed maar telt wel mee voor je wettelijke eigen risico.
Of de behandeling nu al noodzakelijk is kan alleen je tandarts of implantoloog je na onderzoek en het beoordelen van foto's vertellen.
Stuur privébericht
zo, 10/16/2016 - 18:13 Permalink
Grappa

Als antwoord op door FloortjeL

Laat je vooral goed voorlichten door een tandarts-implantoloog die hier ervaring mee heeft. Een gewone tandarts heeft die niet. Soms zal ook een orthodontist betrokken moeten worden bijzo'n behandeling.
De implantoloog zal weten dat wanneer 6 elementen of meer agenetisch zijn of wanneer er twee of meer in één kwadrant agenetisch zijn aanspraak is op vergoeding vanuit de basisverzekering (artikel 2.7 lid 1a Besluit Zorgverzekering). Er is altijd een machtiging nodig die de implantoloog aanvraagt bij de zorgverzekeraar. De behandeling wordt dan geheel vergoed maar telt wel mee voor je wettelijke eigen risico.
Of de behandeling nu al noodzakelijk is kan alleen je tandarts of implantoloog je na onderzoek en het beoordelen van foto's vertellen.
Stuur privébericht
zo, 10/16/2016 - 18:13 Permalink