Na het plaatsen van een partiële prothese heeft mijn tandarts bij Menzis V60 (Indirecte pulpa-overkapping) + 2x P34 gedeclareerd. V60 is duidelijk: wordt niet vergoed door Menzis. Achter die P34 heeft de tandarts, i.p.v. de omschrijving volgens Menzis "partiële prothese 1-4 elementen", neergezet: "techniek- en materiaalkosten". Techniek- en materiaalkosten worden door Menzis niet vergoed. Nadat Menzis de declaratie van de tandarts heeft ontvangen passen ze uit zichzelf code P34 aan: ze splitsen P34 op in P34 (p. prothese) én P00 (techniek- materiaalkosten). Aan mijn tandarts betalen ze, van het als P34 gedeclareerde bedrag, 1/3 als zijnde P34 en 2/3 van het bedrag wijzen ze af, want dat is volgens Menzis P00 (techniek- en materiaalkosten) en dat wordt niet vergoed.
2/3 van de kosten die volgens mijn tandarts P34, maar volgens Menzis P00 zijn worden dus niet vergoed aan de tandarts en de tandarts stuurt mij daarvoor een nota met daarop wederom code P34 techniek- materiaalkosten. Menzis wijst de door mij ingediende declaratie af en op de afwijzing is P34 ineens veranderd in de nooit ingediende P00.
Op mijn vraag waarom, zegt Menzis dat "P34 nooit zonder P00 gedeclareerd mag worden" (staat niets van in de verzekeringsvoorwaarden, maar het gevolg is blijkbaar dat ze anders op eigen initiatief tandartscodes gaan wijzigen), en dat "het om techniek- en materiaalkosten gaat want zo heeft de tandarts het omschreven" (er staat zowel P34 als techniek- en materiaalkosten, en een verzekeraar betaalt toch uit op code en niet op omschrijving?).
Mijn vraag is: weet iemand hier of er op een nota voor een prothese altijd P00 moet staan? En mag Menzis zomaar een code wijzigen door hem op te splitsen zodat het twee codes worden? Zijn ze niet gewoon verplicht gedeclareerde nota's op code te vergoeden en niet op een niet zo goed passende omschrijving van de code?
2/3 van de kosten die volgens mijn tandarts P34, maar volgens Menzis P00 zijn worden dus niet vergoed aan de tandarts en de tandarts stuurt mij daarvoor een nota met daarop wederom code P34 techniek- materiaalkosten. Menzis wijst de door mij ingediende declaratie af en op de afwijzing is P34 ineens veranderd in de nooit ingediende P00.
Op mijn vraag waarom, zegt Menzis dat "P34 nooit zonder P00 gedeclareerd mag worden" (staat niets van in de verzekeringsvoorwaarden, maar het gevolg is blijkbaar dat ze anders op eigen initiatief tandartscodes gaan wijzigen), en dat "het om techniek- en materiaalkosten gaat want zo heeft de tandarts het omschreven" (er staat zowel P34 als techniek- en materiaalkosten, en een verzekeraar betaalt toch uit op code en niet op omschrijving?).
Mijn vraag is: weet iemand hier of er op een nota voor een prothese altijd P00 moet staan? En mag Menzis zomaar een code wijzigen door hem op te splitsen zodat het twee codes worden? Zijn ze niet gewoon verplicht gedeclareerde nota's op code te vergoeden en niet op een niet zo goed passende omschrijving van de code?
Re: Verzekeraar wijzigt code
Re: Verzekeraar wijzigt code
Als ik het goed lees is er 1 partiele prothese geplaatst en is er twee keer p34 gedeclareerd, waarbij bij 1 van de p34: materiaal en techniek in de omschrijving gezet is. Daarbij is 1x p34 vergoed en van de tweede p34 is een tandartsdeel uitgekeerd en een deel niet vanwege tandtechniekkosten....
Dit is tenminste wat ik er van kan maken......en daar heb ik dan zo mijn gedachten bij....
Maar daarom, ik zou graag de nota van de tandarts eens zien en de verrekening van menzis :smt002
Re: Verzekeraar wijzigt code
en dan opletten bij hoe je het declareert, want als dat niet conform specificatie machtiging is, gewoon afgewezen, of de pat. krijgt de rekening..
maar: p00 apart kan niet meer, altijd gekoppeld aan een verrichting.
Re: Verzekeraar wijzigt code
en dan gaat ie de code opsplitsen..in een te vergoeden tandartsdeel en een techniekdeel (het 'teveel').
als de eerste p34 (de geplaatste partiele prothese)vergoed wordt en de tweede (de techniek p34) ook en alleen het het surplusvan de tweede als techniek wordt aangemerkt (en dus niet vergoed) dan zou ik die afrekening heel snel wegmoffelen en niks zeggen want dan heb je meer gekregen dan waar je recht op had, nl 1 keer p34 (eur209,10 ).....immers de techniek werd niet vergoed.
Re: Verzekeraar wijzigt code
Officieel zou je het zo moeten leveren:
P34 Partiele prothese
P34 Techniek/materiaalkosten
Als dit zo gedaan wordt is het conform de standaard en kan Menzis dus weer een werknemer op cursus sturen...