Vergoeding pulpaoverkapping

Author:
Gup
Posted:
wo, 09/17/2008 - 17:14
Hallo,

In goed overleg met mijn tandarts worden mijn oude amalgaam vullingen vervangen door composiet (ieder jaar een paar). Daarbij brengt hij voor iedere vulling in rekening Vxx (xvlaksvulling), V21 (Etsen en onderlaag) en V60 (indirekte pulpaoverkapping). Mijn ziektekostenverzekering (ATV) vergoed echter niet de V60 (ATV noemt dit 'cementbodem onder vulling'). Toen ik dit besprak met de tandarts heeft hij op de nota i.p.v. V60 de code E40 (direkte pulpa overkapping) gezet. Dit werd door de ZKV wel vergoed (ATV: 'Zenuwoverkapping -ongeval- blootligging').

Het gaat niet om veel geld (V60 = € 15,- en E40 = € 24,20), maar het roept bij mij wel vragen op.

- is een cementbodem altijd noodzakelijk (het gaat om occlusale vullingen)?
- wat is het verschil tussen een direkte en een indirekte pulpaoverkapping?
- voor een composiet vulling is etsen toch altijd noodzakelijk? waarom dan twee codes?
- heeft u enig idee waarom de ATV de code V60 niet wil vergoeden maar de (duurdere) E40 wel??

Het zijn geen dringende vragen, meer nieuwsgierigheid. Een reactie stel ik uiteraard op prijs.

Vriendelijke groet,

GB
Spiegeltje

"Een indirecte pulpa-overkapping is een behandeling bij een gaatje, waarbij alleen het zachtste caries wordt verwijderd. De overige caries die er nog zit wordt niet weggehaald, omdat er anders kans is dat de zenuw wordt beschadigd. De rest caries wordt overkapt met een cement. Onder bepaalde voorwaarden kan deze behandeling worden uitgevoerd en als men aan die voorwaarden voldoet is de prognose van het element heel erg goed. Succespercentages uit onderzoeken lopen van 85 tot soms klinisch 100%. "

Bron: Irfan.

De reden dat V60 niet wordt vergoed is dat er ook een V21 is gedeclareerd. Dat mag niet, zijn uitspraken van de Permanente Tarieven begeleidingscommissie van. E40 kennelijk wel.

Bij een gewone vulling wordt de Vxx gedeclareerd '(1, 2, meevlaksvulling) en daarnaast soms A10 (verdoving) en (heel soms) V50 rubberdam. De rest is vaak opkloppen van rekening. Niet per sé als het om één of enkele elementen gaat, maar wel als het standaard elke keer wordt opgevoerd. Verzekeraars weten dat, maar ondernemen geen aktie.
Stuur privébericht
wo, 09/17/2008 - 22:21 Permalink
laupau

e40 mag ook niet bij gewone vullingen berekend worden want dat is alleen toegestaan als er sprake is van trauma met bijv een afgebroken tand waarbij de zenuw bloot komt te liggen en dit (onder bep voorwaarden) overkapt wordt met een vulmateriaal.

eigenlijk zij de codes v60 en e40 allebei foute boel in jou geval :o
Stuur privébericht
do, 09/18/2008 - 01:21 Permalink
Gup

Beste Spiegeltje en laupau,

Beiden bedankt voor de snelle en duidelijke reactie. Zit ik nu wel met het probleem of en zo ja, hoe ik dit aan mijn tandarts ga vertellen :smt017. Omdat ik verder in goede gezondheid ben :D zijn de kosten van de TA eigenlijk het enige wat ik normaal gesproken declareer bij de verzekering en met de eigen risico regeling betaal ik het grootste deel uiteindelijk dus wel zelf (die V60's dus direkt en de rest doordat ik mijn eigen risico deel niet meer terug krijg).

Nog 1 vraag resteert: is de Vxx (een of meer vlaksvulling) hetzelfde voor composiet of amalgaam. Zo ja dan vind ik het nl redelijk dat bij composiet het etsen separaat kan worden gedeclareerd (de techniek is immers wat lastiger en tijdrovender). Zo nee, dan rest mijn vraag: waarom twee codes voor 1 behandeling. Of valt dit mogelijk ook onder het "opkloppen van de rekening"?
Stuur privébericht
vr, 09/19/2008 - 15:43 Permalink
Spiegeltje

Nog 1 vraag resteert: is de Vxx (een of meer vlaksvulling) hetzelfde voor composiet of amalgaam

Ja, dat is hetzelfde. In de praktijk is de rekening hoger bij composiet door het extra tarief voor etsen en de eventuele rubberdam. Die laatste is bij amalgaam niet nodig. Inderdaad is de techniek lastiger en tijdrovender (tandartsen spreken dan snel van "techniekgevoelig" geloof ik). Ik ben ook gevoelig voor techniek. :D

En inderdaad vervelend om de tandarts aan te spreken op de rekening als het kennelijk om meer gaat dan een vergissing. Je vertrouwt erop dat de tandarts dit correct doet maar dat gebeurt niet altijd. Voor jou niet zo'n hoog bedrag, maar als de tandarts dit steeds bij iedereen doet scheelt het toch flink in de omzet volgens mij. In die moeten jij en anderen (ik niet, want ik heb me bewust niet verzekerd) ophoesten in de vorm van hogere premies.
Stuur privébericht
vr, 09/19/2008 - 19:28 Permalink
Newtan

Jammer dat je verzekering hier zo'n punt van maakt, GB. Gewoon vergoeden wat de tandarts (correct) doet scheelt een hoop frustratie. Heb je dit probleem ook bij je verzekeraar duidelijk aan de orde gesteld? Of zijn ze eigenlijk ietsje te goedkoop? Laten zij dit oplossen! Of vind een betere verzekeraar.
Stuur privébericht
zo, 09/21/2008 - 22:04 Permalink
Gup

Frank, begrijp ik het goed dat jij de mening van Spiegeltje en laupau (dat het hier om een onterechte declaratie van de ta gaat) niet deelt? Dus V60 wel degelijk een onderdeel uitmaakt van een 'normale'behandeling? En ja ik zal het zeker ook bij de verzekering aankaarten als V60 een 'standaard'procedure is.
Stuur privébericht
ma, 09/22/2008 - 00:39 Permalink
Newtan

Wij doen het bij diepere vullingen standaard. En als het niet goed gaat, merkt de patient dat ook! Er kan dan niet tegen de rand van de vulling aan geblazen worden zonder pijn.
(Voor de experts: dat heeft inderdaad meerdere oorzaken, maar de meeste gevallen kun je met de nodige (dure) zorgvuldigheid opvangen).

Laten we het erop houden dat een fatsoenlijke composietvulling niet voor het dubbele tarief van een amalgaamvulling te maken is.
Stuur privébericht
ma, 09/22/2008 - 07:51 Permalink
vV

De reden dat V60 niet wordt vergoed is dat er ook een V21 is gedeclareerd.

kan ook gewoon zijn dat de verzekering het expliciet uitsluit in de polisvoorwaarden (zoals bv Menzis doet). Overigens heeft die Permanente Tarieven begeleidingscommissie wel eens vaker uitspraken gedaan waarvan de mensen in het veld vinden dat ie nergens op slaat.

Er is geen enkele plausibele reden dat behalve dan die uitspraak een combinatie V60 en V21 niet zou kunnen, het is een hele waslijst aparte handelingen die gedaan moeten worden met ook nog eens kostbare materialen . Overigens ben ik wel van mening dat hoewel mi die uitspraak nergens op slaat en zich er wel aan moet houden.
Stuur privébericht
ma, 09/22/2008 - 20:07 Permalink
Spiegeltje

Die "verboden combinatie" van V21 en V60 is niet absoluut. Ook de tarievencommissie heeft aangegeven dat er omstandigheden kunnen zijn waarbij dit gerechtvaardigd is. In beginsel gaan die codes echter niet samen.

Dus als de tandarts een goede reden heeft om V21 en V60 uit te voeren dan zou dat eigenlijk ook gewoon vergoed moeten worden. Maar elke verzekeraar heeft het recht in de polisvoorwaarden iets anders te bepalen.

Ik herhaal hier nog eens dat verzekeringen die codes of combinaties van codes uitsluiten meestal niet de beste verzekeringen zijn.
Stuur privébericht
di, 09/23/2008 - 00:22 Permalink