Medische noodzaak en vergoeding parodontologie

Author:
Marianne01
Posted:
do, 06/24/2010 - 08:01
Onder mijn kiezen heb ik vrije ruimten (furcaties, teruggetrokken bot tussen de wortels) waar zich vuil in kan ophopen. Deze ruimten zijn alleen schoon te maken door een mondhygiëniste die onder het tandvlees schoonmaakt (T-code, parodontologische behandeling). Nu heb ik een hartkwaal die kan verergeren (tot een ontsteking aan mijn hart) zodra er ontstekingen in mijn mond aanwezig zijn. Het advies van tandarts, mondhygiënist, cardioloog en huisarts is om, wegens medische noodzakelijkheid, 4 keer per jaar onder mijn kiezen te laten schoonmaken door een mondhygiënist. Doordat mijn zorgverzekeraar dit niet vergoedt is dit voor mij niet op te brengen.

Mijn zorgverzekeraar Menzis vergoedt slechts eenmalig het paroprotocol, volgende schoonmaakbeurten krijg ik niet meer vergoed. Wel wordt schoonmaken boven het tandvlees vergoed (M-codes) maar dat is in dit geval niet voldoende omdat de ruimten onder mijn gebit zitten.

Op advies van Menzis heb ik een verzoek om een individuele beoordeling ingediend, de medische noodzaak benadrukt, en verklaringen van tandarts, mondhygiënist, huisarts, cardioloog en kaakfoto's van de kaakchirurg bijgevoegd. Menzis reageerde met een afwijzend standaardbriefje waarin de vergoedingen uitgelegd worden. Bij navraag bleek dat de beoordelaar een tandarts is die het dus blijkbaar medisch niet noodzakelijk vond. Er werd ook niets gezegd over de bijgevoegde verklaringen van cardioloog en huisarts. Menzis bood aan mijn gebit te laten beoordelen door een tandarts, ik moet dan alle verklaringen opnieuw meenemen (die ik al aan Menzis opgestuurd heb zodat ik alles opnieuw op kan vragen) en vervolgens gaan ze de beslissing heroverwegen.

Nu is mijn vraag:

- Heb ik er recht op dat deze medisch noodzakelijke zorg vanuit de basisverzekering vergoed wordt? Voor wat betreft parodontologie staat medische noodzaak wegens hartafwijkingen nl. niet omschreven.
- Welke stappen kan ik ondernemen bij een afwijzing?
- Als er niet vergoedt gaat worden zal ik moeten overstappen naar een andere verzekering. Het liefst een losse tandartsverzekering (ik ben tevreden over de andere verzekeringen van Menzis) die tot zo'n € 1100-€ 1500 per jaar vergoedt en waar ik geen problemen zal hebben met acceptatie. Kent iemand zo'n verzekering?
advies

Beste Marianne01,

De problemen met tandheelkundige verzekeringen van Menzis komen mij bekend voor. Om uw vraag te beantwoorden, eigenlijk gaat het met alle verzekeringen wel goed, als het maar geen Menzis is. Goede ervaringen heb ik met: Unive, Trias, Achmea, Zilveren Kruis, Ohra, enz.

Waar ik u nog even op wil wijzen, is dat er prijsverschillen zijn. Zo kan het voorkomen dat voor een behandeling door een mondhygiëniste in een tandartspraktijk er tot 50% meer wordt gerekend, dan voor een behandeling door een mondhygiëniste met een eigen praktijk. Zeker als het om nazorg parodontologie gaat zijn de verschillen vaak groot. Dit heeft te maken met declareren per 5 minuten i.p.v. UPT. Voor u is het in ieder geval aan te bevelen eens te vergelijken. U bent volledig vrij zelf te kiezen waar en door wie u wilt worden behandeld. Verzekeraars vergoeden ook de behandeling bij de mondhygiëniste met een eigen praktijk.

Op http://www.mondhygienisten.nl kunt u de mondhygiënisten met een eigen praktijk vinden aan de hand van uw postcode.

Succes.
Stuur privébericht
do, 06/24/2010 - 08:33 Permalink
Lieneke

Ik werk in een regio waar Menzis de hoofdverzekeraar is. Ook bij mij worden bijna alle aanvragen geweigerd. Zo is er ook geweigerd bij zwangere dame met parodontitis geweigerd om tot vergoeding over te gaan. Ze kan de behandeling niet betalen en loopt nu risico op laaggewicht en vroeggeboorte.....
Ik maak mij hier ook heel kwaad over! Gelukkig doet onze beroepsvereniging er alles aan om het inzicht van de adviserend tandarts van Menzis te veranderen.
Wat Advies zegt over het 5-minuten-tarief is helaas onjuist: Bij Menzis mag er voor volwassenen enkel UTP-tarief worden gebruikt. (tenzij je dus het 5-min-tarief aanvraagd wat vervolgens weer wordt afgewezen....)
Stuur privébericht
do, 06/24/2010 - 08:54 Permalink
advies

@Lieneke

Nog even ter verduidelijking:

Advies 1:
Ik zou mevrouw sowieso adviseren opzoek te gaan naar een andere tandheelkundige verzekering dan Menzis. Menzis ondersteunt inderdaad geen 5-min tarief.

Advies 2:
Ik zou mevrouw adviseren een vergelijking te maken tussen behandeling bij de mondhygiëniste in een tandartspraktijk en bij een vrijgevestigd mondhygiëniste. Dat in combinatie met een nieuw af te sluiten verzekering. Wellicht wordt de voor mevrouw benodigde zorg dan wel bereikbaar.
Stuur privébericht
do, 06/24/2010 - 09:13 Permalink
vV

helaas is dit soort zaken geen indicatie voor vergoeding basisverzekering nee. Kan je gaan aanvragen tot je een ons weegt , maar het valt er gewoon niet onder. En alleen daarom al wordt het afgewezen.
DUs idd andere verzekering die het wel dekt is enige oplossing, maar je zodra er een medische acceptatie om de hoek komt kijken zit je daar ook met een probleem.
Is gewoon gevolg van de inrichting van de zorg in NL, die heel langzaam van heel goed naar middelmatig en als we zo doorgaan gewoon slecht afzakt. en dat ligt dan niet aan de zorgverleners, maar aan de inrichting van verzekeringen (en de belachelijke hoeveelheid macht die die hebben) en basisverzekering, die langzaam aan steeds verder uitgekleed wordt.
Stuur privébericht
do, 06/24/2010 - 10:03 Permalink
vV

nee, vraag ik niet aan want vallen er niet onder bij mijn weten. Alleen indien een achterliggende oorzaak bekend is bv bestralingen ivm tumoren ed. Od medicijngebruik waarvan duidelijk is dat het de oorzaak is, en dan indien nodig met ondersteunende verklaring specialist. Of wanneer er duidelijk multidisciplinair gewerkt wordt en de paro deel uitmaakt van, maar dan hebben we het al over een klus via CBT. Maar niet in de casus zoals hier gepresenteerd, met de info die ik heb.
Stuur privébericht
ma, 06/28/2010 - 12:25 Permalink
groente

Ik werk in een regio waar Menzis de hoofdverzekeraar is. Ook bij mij worden bijna alle aanvragen geweigerd. Zo is er ook geweigerd bij zwangere dame met parodontitis geweigerd om tot vergoeding over te gaan. Ze kan de behandeling niet betalen en loopt nu risico op laaggewicht en vroeggeboorte.....
Ik maak mij hier ook heel kwaad over! Gelukkig doet onze beroepsvereniging er alles aan om het inzicht van de adviserend tandarts van Menzis te veranderen.

Zijn er dan andere verzekeringen dan Menzis die dit wel vanuit de basisverzekering vergoeden? En hoe wordt daar dan naar gekeken? Parodontitis is toch voor iedereen ernstig, en het is toch altijd medisch noodzakelijk dat goed te behandelen?
Stuur privébericht
wo, 06/30/2010 - 00:37 Permalink
groente

Bedankt voor jullie reacties, het is mij weer duidelijk! Ik heb zelf juist voor Menzis gekozen en niet een verzekeraar die meer codes tot een maximum bedrag vergoedt, omdat dat voor mij beter uitkwam. Voor mondhygiene niet ideaal, maar een wortelkanaalbehandeling wordt bijvoorbeeld wel voor 75% vergoed ook bij de goedkoopste verzekering. Ik had hiervoor een duurdere verzekering die maar maximaal 250 euro uitkeerde, dan maakte het weliswaar niet uit wat je precies had, maar 250 euro is zo op. Het was eigenlijk niet in me opgekomen om een aanvraag voor mondhygienevergoeding in te dienen bij Menzis, omdat het uit de polisvoorwaarden vrij duidelijk is wat er wel en niet vergoed wordt.

Het leek me al vreemd dat er ineens wel vergoed wordt als het medisch noodzakelijk is, en ik vroeg me al af wanneer dat dan het geval zou zijn, maar het blijkt dus ook helaas niet het geval te zijn.
Stuur privébericht
do, 07/01/2010 - 22:16 Permalink
Marianne01

Even een update: bijzondere tandheelkunde wordt vanuit de basisverzekering vergoed als een bestaande medische behandeling afhankelijk is van de tandheelkundige behandeling. Zie voor de criteria http://www.cvz.nl/zorgpakket/zvw-kompas/mondzorg/mondzorg.html. De tandarts die moest herbeoordelen oordeelde ondanks alle verklaringen opnieuw negatief, maar adviseerde me om een brief van mijn cardioloog te overleggen waaruit bleek dat een goede behandeling van mijn hartklep mede afhankelijk is van parodontologische behandelingen. Mijn cardioloog heeft de verklaring geschreven en op basis hiervan heeft Menzis de aanvraag alsnog toegewezen en een machtiging afgegeven voor vier parodontologische behandelingen per jaar. Een eenvoudige verklaring met daarin enkel een beschrijving van de klepafwijking was dus niet voldoende, al gaf Menzis aan te begrijpen hoe belangrijk het was. Toestemming werd pas verleend nadat mijn cardioloog letterlijk had geschreven "dat de behandeling zou kunnen mislukken als er geen paro behandelingen plaats zouden kunnen vinden."
Stuur privébericht
zo, 10/24/2010 - 02:00 Permalink