Geschil met verzekeraar graag advies

Author:
drummerhero
Posted:
za, 03/12/2011 - 14:54
Ben via een online zoektocht hier terecht gekomen en wil graag mijn vraag stellen.

Januari 2010 voortand uitgevallen en met Menzis gebeld, een partitiële kunstharsprothese wordt 100% vergoed was het antwoord.
Naar de tandarts dus he, deze tandarts heeft direct foto's gemaakt om een verdere behandeling te starten voor een kunstgebit ( klikgebit )
Het ging mij in de eerste instatie om dat ik een plaatje kreeg zodat ik niet zonder voortand naar buiten hoefde...
Allemaal heel aardig, deze tandarts heeft er voor gezorgd dat ik binnen 1 dag een plaatje had en dat waardeer ik dan ook zeer.

Vervolgens kwam dan de rekening
29-01 X21 overzichtsfoto 61,49 = vergoed
29-01 C29 Afdruk boven en/ of onderkaak 25,62 = niet vergoed
29-01 C13 consult op eigen initiatief 19,47 = niet vergoed
29-01 P10 Gedeeltelijke prothese 76,86 = vergoed
29-01 P00 Techniekkosten 192,78 = niet vergoed
08-02 C28 Onderzoek tbv behandelplan 46,10 + niet vergoed

Nu lees ik op dit forum dat de tandarts niet in 1 bezoek C codes kan declareren?( Ben op 08-02 niet eens bij de tandarts geweest ) Verder heb ik niet gevraagd om een klikgebit en bij navraag bij Menzis wordt dit dan ook niet vergoed.
Mag een tandarts een behandeling voorstellen zonder mijn toestemming en word ik dan ook verplicht deze te betalen wanneer hij dit op eigen initiatief doet, Had hij kunnen weten dat een klikgebit niet vergoed zou worden. ( Eigen bijdrage zou komen op 2500,= euro )
Mede telt voor mij zwaar mee dat wanneer ik vertrouwd had op de tandarts en de behandeling wel had genomen ik met een enorme kostenpost had gezeten, met name techniek en materiaal kosten.

Bij navraag over de niet vergoede kosten bij Menzis stelde deze dat de tandarts verkeerde code's heeft gebruikt en had hij P30 P21 en P25 moeten gebruiken en zoals ik ook lees op dit forum bestaat P00 in feite niet meer.
Verder merk ik op dat wanneer Menzis mij verteld dat een part. Prothese 100% wordt vergoed ik daar van uit mag gaan en ik geen tandarts ben en van te voren niet weet welke code's een tandarts hanteert maar dan toch voor het grootste deel de rekening moet betalen.

Mijn gevoel zegt dat er in dit verhaal ergens iets scheef zit maar ben niet deskundig genoeg om te weten wat dan precies.

Hoop dat jullie advies voor me hebben
drummerhero

De tandarts weigert alle medewerking in deze, helaas het is mijn probleem en ik mag het oplossen. Na juridisch overleg blijkt dan ook dat ik een geschil heb met Menzis en dat de rekening betaald moet worden. Menzis daarintegen zegt dat een nota slechts 1 maal mag worden ingediend en men geen 2e nota in behandeling neemt.
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 16:50 Permalink
vV

het gaat er natuurlijk niet om dat een tandarts alleen maar doet wat er wel vergoed word, kan natuurlijk ook niet , zeker niet met de voorwaarden van menzis.

Ik heb te weinig info voor een goed oordeel trouwens. Maar de C13 mag alleen samen met een foto, verder niet, op dezelfde datum. Ik begrijp ook dat de pp op 1 dag klaar was. knap, vind wel de techniekkosten wat hoog maar als hij het heeft moeten betalen aan het lab is daar niets aan te doen.

overigens komt een klikgebit, ik neem aan op implantaten? wel voor vergoeding in anamerking, met de juiste route en tijdplanning. probleem voor menzis is waarschijnlijk dat daaraan niet voldaan is. Ik neem ook aan dat de tandarts die aanvraag niet gedaan heeft zonder uw medeweten, en al helemaal niet zonder uw toestemming, want er is over gesproken toch?
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 16:54 Permalink
vV

Verder merk ik op dat wanneer Menzis mij verteld dat een part. Prothese 100% wordt vergoed ik daar van uit mag gaan
dit probleem komt voort uit wellicht een verkeerde vraagstelling aan menzis, er is een verschil in vergoeding tussen een partiele en een volledige prothese. Bij het antwoord is uitgegaan van een volledige, terwijl er een partiele gemaakt is, wat ook klopt met de situatie waar u mee binnen kwam. Er is geen sprake van dat de tandarts daar verkeerde codes voor gebruikt heeft....Het antwoord van menzis was namelijk verkeerd, of op zijn minst onvolledig. of de vraagstelling aan menzis, of beiden.
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 16:57 Permalink
drummerhero

De tandarts heeft foto's gemaakt voor een vervolgbehandeling maar deze foto is wel vergoed. Ik meld slechts dat ik blij ben dat ik deze behandeling niet heb ondergaan i.vm. te hoge eigen bijdrage.
Het klikgebit zou inderdaad geplaats worden op implantaten die worden dan wel weer vergoed maar mag slechts geplaatst worden op een tandeloze onderkaak en dat pas weer nadat ik 3 jaar een kuntstgebit had o.i.d.
Men mag zo langzamerhand denk ik wel expert zijn in code's die gaan over protheses voordat men besluit om je te laten behandelen en niet voor enorme kosten op te draaien :)
Mijn tandartsverzekering bestond in 2010 uit zorgverzorgd, extra verzorgd, en tandverzorgd 3.
De vergoeding bestond volgens Menzis uit: 75% uit basis verzekering, bijkomende kosten uit de aanvullende verzekering en slechts een klein gedeelte werd betaald van mijn eigen bijdrage.
Verder blijft Menzis bij het standpunt dat er verkeerde code's zijn gebruikt en de tandarts weerlegt dit.
Menzis is van mening dat P00 gesplitst had moeten worden in P30.. daarvan komt 75 % uit de basisverzekering.
78% daarvan zijn techniekkosten dat moet afgetrokken worden van P00 75 % daarvan zal weer betaald worden uit de eigen bijdrage.
daarom had ik beternaar een tandarts kunnen gaan die een contract heeft met Menzis

Nou schiet mij maar lek dan he haha voordat ik naar een tandarts ga denk ik wel 10 keer na. Ondertussen loop ik nog steeds rond met een slechtpassend tijdelijke pp omdat de tandarts van plan was mijn hele gebit te trekken en dit een oplossing van voor een paar maand..
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 17:29 Permalink
vV

mag slechts geplaatst worden op een tandeloze onderkaak en dat pas weer nadat ik 3 jaar een kuntstgebit had o.i.d.
wie heeft u deze onzin nu weer verteld? laat mij raden: menzis?

Traject is: extracties en immediaatprothese, eventuele aanpassingen immediaatprothese, wanneer er voldoende botingroei heeft plaatsgevonden kan er geimplanteerd worden. zodra de kaakvoldoende hersteld is dus . op dat moment kan er dus een aanvraag gedaan worden, mits de prothese te slecht houvast heeft. Dus dat er 3 jaar gewacht moet worden, onzin, staat ook nergens in de wetgeving en regelgeving mbt de basisverzekering...
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 17:47 Permalink
drummerhero

Maar het begint mij inmiddels duidelijk te worden dat het probleem bij Menzis ligt en de tandarts geen blaam treft in ieder geval. Het is voor mij echter een grote zoektocht..
Zou je mij kunnen vertellen wat het verschil is tussen P10 en P30? Dit in verband met de vergoeding, codering en techniekkosten..

Dank alvast
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 17:50 Permalink
vV

kern van de zaak is: menzis heeft verkeerd u voorgelicht, zeker als u stelde dat er slechts een P 10 gemaakt ging worden . menzis weet zelf dat daar techniekkosten bij zijn, en dat die dus niet vergoed worden...
Punt is dat dit waarschijnlijk mondeling was? en dan heeft u dus geen poot om op te staan.

Dat menzis roept dat de tandarts verkeerde codes gebruikt heeft is hun standaard reactie wanneer er zaken niet vergoed worden. Ik heb eerder op dit forum geschreven dat niet menzis en de polisvoorwaarden daarvan maar de UPT lijst met omschrijvingen gekoppeld met de daadwerkelijke behandeling leidend is voor welke code de lading dekt.

vraag voortaan een schriftelijke begroting, maakt de discussie met de zorgverzekering makkelijker...al was het alleen maar omdat u wat er voor vergoeding in aanmerking komt dan zo terug kunt vinden op de site van Menzis, en dus niet meer afhankelijk bent van de kennis van zaken van de telefoonmedewerkers (die dus geen kennis van zaken hebben maar alleen maar kunnen roepen dat de tandarts "'verkeerde codes "' heeft gebruikt. Sorry zeggen is er niet bij, laat staan rechtzetten van de financiele gevolgen van dit soort fouten...
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 17:53 Permalink
vV

P10 is een partiele prothese 1 tot 4 elementen (valt onder regeling aanvullende verzekering, vergoeding dus afhankelijk van voorwaarden).
P30 betreft een volledige prothese boven en onder, valt idd voor 75 % onder basisverzekering, rest onder AV regeling, en telt mee bij eigen risico. Indien er niets anders ondr eigen risico komt te vallen dus volledig eigen risico als eigen kosten.

Een P30 zou afhankelijk van techniekkosten en andere toeters en bellen (al dan niet individuele afdruk, immediaattoeslagen etc) zeg maar een regio 700,- kosten bruto.

tariefcodes en dergelijk (zonder techniekkosten) staan elders op deze site onder tarieven/verzekeringen.
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 17:59 Permalink
drummerhero

@ Chris888 Ja ik heb het pdf bestand gelezen en vind het zeer waardevol, vandaar ook mijn vraag over de C code's.

Wanneer je voortand er uitvalt ga je bellen met de verzekeraar want als je het aanvraagt loop je nog 6 weken zonder voortand hé :o
De tandarts heeft een offerte opgesteld en daarin bedroeg het totale kostenplaatje P00 zo'n 2500 euro wat dus weer niet vergoed zou worden volgens Menzis.
Die stelt op haar website dat er slechts een eigen bijdrage voor een volledige prothese 125 euro per kaak betaald zou moeten worden.

Nu neem ik dan maar aan dat de techniekkosten daar nog overheen komen dan :S

Ga je zoeken bij Menzis in de zorgvinder naar een tandarts in mijn regio kom ik uit op een resultaat van 0 :D
Snap nu ook wel waarom , de tandartsen hebben helemaal geen zin in confrontaties met boze klanten die door Menzis verkeerd zijn voorgelicht
Stuur privébericht
za, 03/12/2011 - 18:10 Permalink