Parodontitis behandeling

De behandeling van parodontitis vanaf 2021

Er is de laatste jaren een hoop veranderd binnen de parodontologie. Er zijn steeds meer inzichten, het aantal beroepen, de classificatie is veranderd, de screening, de tarieven, de codes en ga zo maar door. We leggen het uit;

Wat is parodontitis?

Als eerste een korte samenvatting van wat parodontitis is: Parodontitis is ziekte van de weefsels waar uw tanden en kiezen aan vastzitten. Het kaakbot verdwijnt door een ernstige tandvleesontsteking.

Volgens de in Nederland gestelde norm kom je elk half jaar bij een tandarts of mondhygiënist voor een periodieke controle en een gebitsreiniging waar vroegtijdig signalen van gingivitis (lichtere tandvleesontsteking) en parodontitis kunnen worden opgemerkt. Bloedend tandvlees tijdens het poetsen is een signaal om (vervroegd) een afspraak te maken bij je tandarts of mondhygiënist. Soms is iemand door omstandigheden een tijdje niet bij de tandarts geweest en kunnen er serieuze problemen zijn. 

Wie zijn de behandelaren bij parodontitis

Er zijn een vijftal zelfstandig uitvoerende - en ondersteunende beroepen rondom parodontitis:

• Preventieassistent (onder toezicht van een tandarts of mondhygiënist)
• Paro-preventieassistent (onder toezicht van een tandarts of mondhygiënist)
• Mondhygiënist
• Tandarts
• Parodontoloog

De Preventieassistent kan een bijscholing hebben gevolgd voor het screenen en de behandeling van een voorstadium van parodontitis onder toezicht van de tandarts of mondhygiënist.

De paro-preventieassistent kan een bijscholing hebben gevolgd voor het screenen en om lichte  'paro-patiënten' te behandelen onder toezicht van een tandarts of mondhygiënist.

De Tandarts kan een paro-behandelingstraject zelf doen of overdragen aan een mondhygiënist. Er zijn ook tandartsen die zich hierin hebben gespecialiseerd. Dat is de parodontoloog en kunnen naast de normale behandeling van parodontitis ook chirurgie uitvoeren. Ook adviseren zij regelmatig de mondhygiënist in het te volgen behandelingstraject. Parodontologen hebben vaak mondhygiënisten werkzaam in de praktijk om de behandeling of een deel daarvan uit te voeren.

De mondhygiënist kan zelfstandig een zwaardere categorie van paro-behandelingstrajecten aan en kent de grenzen van bevoegdheid en bekwaamheid om zo nodig tijdig advies te vragen of door te verwijzen naar de tandarts of parodontoloog. Een belangrijke taak van de mondhygiënist is het ontstaan van de parodontitis te analyseren en het proces en behandelingstraject te volgen. De mondhygiënist beheerst tevens het gebied van gedragsverandering dat essentieel is om gezond tandvlees en kaakbot te krijgen of te behouden. De tandarts of parodontoloog kan naar de mondhygiënist verwijzen en vice versa.

Van DPSI naar PPS vanaf 2021

Het screenen en onderzoeken van het tandvlees is een heel belangrijk onderdeel binnen de mondzorg. Bij het screenen wordt slechts een inschatting gemaakt van de werkelijke conditie van het tandvlees en kaakbot. Voorheen werd dit gedaan middels de screeningsmethode DPSI. De DPSI wordt vervangen door de PPS omdat in de DPSI al te veel diagnose verscholen lag die niet altijd helemaal correct was. Screenen is namelijk niet bedoeld om tot een diagnose te komen, maar om te bekijken of er nader onderzoek nodig is. PPS staat voor Periodiek Parodontaal Screenen. Daarmee wordt bedoeld dat tandarts of mondhygiënist ten minste jaarlijks het tandvlees zal moeten screenen vanuit de standaard van de methode PPS. Dit zorgt ervoor dat er in een vroegtijdig stadium potentiële parodontale problemen vastgesteld kunnen worden.

Tijdens de PPS wordt er met een pocketsonde (soort meetlatje) langs elke tand en kies getast. De pocketsonde komt dan in de ruimte tussen het tand en het tandvlees. Bij PPS-score 1 blijkt dat deze ruimtes niet dieper zijn dan 3 mm. Er volgt dan een beslismoment. Is het niveau van de eigen mondhygiëne voldoende? Zo ja, dan is er weinig tandplak, weinig tot geen bloeding en geen tandsteen. Ook het hebben van (beginnende) gaatjes, slechte vullingen en uit elkaar staande gebitselementen tellen mee in het beslismoment omdat er zich hier eenvoudig plak ophoopt. Er wordt beslist of en welke preventieve behandeling er zal moeten plaatsvinden.

Bij de PPS-score 2 zijn er ruimtes die dieper zijn dan 3mm maar niet dieper dan 5mm. Op dat moment moet er besloten worden wat er zal moeten gebeuren. De mondhygiënist en de paro-preventieassistent besluiten vervolgens wat te doen of overleggen met de tandarts. Soms is het nodig om meteen een uitgebreid onderzoek te doen, soms is enkel een instructie mondhygiëne; tandenpoetsen en interdentaal (tussen tanden en kiezen) reinigen voldoende.

Bij de PPS-score van 3 zijn er een of meerdere ruimtes van 6 mm of dieper gevonden. Meestal is hierbij een uitgebreid onderzoek nodig.

Wanneer de oorzaak goed in beeld is, kan worden overgegaan op behandeling. De tandarts, parodontoloog en de mondhygiënist bekijken onder andere de volgende zaken om de oorzaak van de parodontitis op te sporen.

• Tandplak
• Onderliggende ziekte (fysiek en mentaal), aandoeningen en medicijngebruik
• Stress
• Leefstijlfactoren zoals eetgewoontes en verslavingen zoals roken, drugs en drank
• Overgewicht en ondergewicht
• (Genetische) achtergrond
• Krachten in het gebit
• Uitgebreid onderzoek

De behandelaar zal je uitleggen hoe parodontitis is ontstaan. Om je nog meer te kunnen uitleggen is een parodontiumstatus en wellicht aanvullende röntgenfoto’s nodig. Hierbij worden veel gegevens verzameld en vervolgens geïnterpreteerd. Dan kan er een diagnose en prognose worden vastgesteld. Dat betekent dat de conditie van het tandvlees en kaakbot een soort beoordeling of cijfer krijgt. Ook kan worden bekeken wat de juiste behandeling en het verwachte resultaat zou kunnen zijn. In ernstige gevallen kan het zelfs nodig zijn om sommige tanden en kiezen te trekken.

Het onderzoek wordt regelmatig tijdens het proces herhaald zodat de conditie nauwkeurig wordt gevolgd en vergeleken met andere keren. Zo ziet men of er vooruitgang, stabiliteit of achteruitgang is. De conditie van het tandvlees bepaald ook of andere behandelingen, zoals kroon-en brugwerk of implantaten, doorgang kunnen vinden of juist moeten plaatsvinden. De behandelaar documenteert nauwkeurig alle bevindingen in het dossier.

Een belangrijke taak van de behandelaar kan zijn om met je in gesprek te gaan. Over je behandelwens maar ook over gevoelige zaken zoals je thuissituatie, de tevredenheid over je uiterlijk, angsten, onzekerheden, slechte adem, financiën, de toekomst, geschiedenis. De tandarts of mondhygiënist heeft dus een belangrijke taak in voorlichting en persoonlijke poestinstructie welke vallen onder de declaratiecodes die vastgesteld zijn per eenheid van 5 minuten. Daarom kan je een gesprek of instructie gedeclareerd zien op je nota.

Blijvend onder behandeling

De behandeling van parodontitis is een lang proces. Veel mensen blijven (na)zorg nodig hebben om niet helemaal weer terug te vallen of ter ondersteuning bij een chronische ziekte of andere omstandigheid. Tijdens de behandelingen wordt er tevens gecoacht op leefstijl en op mondhygiëne. De mondhygiënist kan deels een vervolgbehandeling aan een paro-preventieassistent overdragen als er een stabiele situatie is bereikt. Soms is samenwerking met de huisarts wenselijk voor een beter resultaat. Dit zal normaliter in overleg met de patiënt zijn.

Kosten en verzekeringen

De tarieven worden per jaar vastgesteld en kan je hier bekijken. Voorafgaand een behandeling kan je een begroting vragen en deze bespreken met je behandelaar. Heb je een aanvullende tandheelkundige verzekering dan is het verstandig om vooraf de vergoedingen te checken bij je verzekeraar om vervelende financiële verassingen te voorkomen.

Tandartsen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van parodontologische aandoeningen worden parodontologen genoemd. Als je parodontitis hebt, kan je behandeld worden door je huistandarts en/of mondhygiënist, of zij kunnen je doorverwijzen naar een parodontoloog. Zeker bij gecompliceerde behandelingen kan dit nuttig zijn.

 

Wil je meer weten? Lees dan verder;

Om de parodontitis te kunnen genezen moet de oorzaak van de ontsteking, de bacteriën in de tandplak, verwijderd worden. Dit moet zowel boven als onder het tandvlees gebeuren. Het verwijderen van de plak boven het tandvlees zal door de patiënt zelf gedaan moeten worden. De mondhygiëne zal ten opzichte van de situatie in het verleden moeten verbeteren. De behandeling valt of staat bij een goede mondhygiëne!

Met een tandenborstel kan een groot deel van de tandplak weggepoetst worden. Maar de plak tussen de tanden en kiezen in, is moeilijk weg te poetsen. Die tandplak moet verwijderd worden met andere hulpmiddelen zoals ragers of tandenstokers. De tandarts en mondhygiënist zal uitgebreid vertellen welke hulpmiddelen voor je mond geschikt zijn en het gebruik demonstreren. Tijdens deze behandelingsfase wordt ook gecontroleerd of de patiënt in staat is de plak overal goed te verwijderen en zonodig zal de mondhygiëne bijgestuurd worden. Uitgebreide instructie over de verschillende hulpmiddelen vindt je op deze site bij het gedeelte mondhygiëne.

Initiële fase

De plak en tandsteen onder het tandvlees zal door de tandarts en/of mondhygiënist verwijderd moeten worden. De tandarts of mondhygiënist doet dit met speciale instrumenten. Dit wordt scalen en planen genoemd. Over het algemeen is dit zeer arbeidsintensief werk en vier zittingen van een uur zijn eerder regel dan uitzondering. Pas als zoveel mogelijk tandplak en tandsteen onder het tandvlees verwijderd is en de patiënt zelf in staat is om zijn gebit goed schoon te houden, dan is de eerste fase van de behandeling voltooid. Deze fase wordt de initiële fase genoemd.

Doordat de plak en tandsteen onder het tandvlees door de tandarts en/of mondhygienist wordt weggehaald, verdwijnt de ontstekingsreactie. Het tandvlees komt weer strak tegen de tand aan te liggen. Het parodontium is weer gezond, de pocketsonde meet ondiepe(re) niet bloedende pockets. Het verloren gegane steunweefsel zal zich helaas niet of nauwelijks herstellen. Tijdens de genezing kan het tandvlees zich terug gaan trekken en de tandhalzen worden soms (tijdelijk) gevoelig door de behandeling. De patiënt moet elke dag de mondhygiëne goed uitvoeren om herinfectie van de pockets te voorkomen.

De herbeoordeling 

Het parodontium heeft tijd nodig om na de gebitsreiniging in de initiële fase te herstellen. Over het algemeen zal er drie maanden gewacht worden voordat de patiënt weer onderzocht wordt, dit kan overigens per patiënt verschillend zijn. Na deze drie maanden worden alle gegevens opnieuw gemeten en genoteerd op een parodontiumstatus. Deze fase wordt de herbeoordeling genoemd.

 

Ontstoken pocket voor aanvang van de initiële behandeling.

Pocket genezen en minder diep tijdens de herbeoordelingsfase

Zoals al eerder genoemd kan parodontitis door de combinatie van een goede mondhygiëne en gebitsreiniging genezen. Toch kan de tandarts nog plaatsen met ontstoken pockets vinden, doordat er plak en tandsteen boven en/of onder het tandvlees zit. Als er plak boven het tandvlees zit dan is dit een gevolg van een onvoldoende mondhygiëne. Het vervolg van de behandeling richt zich dan op het verbeteren daarvan. Na enige tijd volgt een nieuwe herbeoordeling. Als er nog tandplak of tandsteen in de verdiepte pockets zit, komt dit doordat de plak of tandsteen moeilijk te bereiken is. Moeilijk bereikbare plaatsen zijn bijvoorbeeld de al eerder genoemde furcaties, angulaire defecten en zeer diepe pockets. Om deze plaatsen te reinigen, is een chirurgische behandeling noodzakelijk.

Dit wordt een flap-operatie genoemd.

Tijdens een flap-operatie, wordt onder plaatselijke verdoving, het tandvlees met een mesje losgemaakt en daarna opzij geschoven zodat de wortels en het kaakbot (geel) zichtbaar worden. Vervolgens kan het ontstoken weefsel worden weggehaald en de wortels goed schoongemaakt worden op de moeilijk bereikbare plaatsen. Zonodig wordt de grillige contour van het bot bijgewerkt, bijvoorbeeld bij een angulair botdefect. Hierna wordt het tandvlees weer rond de tanden en kiezen vastgehecht. Het tandvlees kan lager teruggehecht worden, waardoor de pocketdiepte gelijk afneemt, of het tandvlees kan zodanig worden teruggeplaatst dat het makkelijker is om de tand of kies schoon te houden, bijvoorbeeld bij furcatie's. Om het gehechte tandvlees te beschermen, wordt het soms met wondverband bedekt. Wondverband lijkt wel wat op stopverf. Eén tot twee weken na de flap-operatie worden de hechtingen verwijderd en indien noodzakelijk ook het wondverband, hoewel dit meestal veel eerder loslaat.

Pijn en zwelling

De eerste dagen na een flap-operatie kan enige pijn en zwelling optreden. Deze pijn is goed met 'normale' pijnstillers te bestrijden, zoals paracetamol, naproxen, brufen etc, welke ook zonder recept bij de apotheek te koop zijn. Gebruik geen aspirine, dit geeft verhoogde kans op nabloedingen. Het geopereerde tandvlees dient tijdens de genezing zoveel mogelijk met rust te worden gelaten, zodat u daar één tot twee weken niet kunt poetsen. Op de tanden en kiezen vormt zich dan plak die de genezing kan verhinderen. Daarom schrijft de tandarts een desinfecterend chloorhexidine spoelmiddel of spray voor. In de niet geopereerde gebieden moet natuurlijk zoals altijd gewoon gepoetst worden. Het chloorhexidine spoelmiddel kan tijdelijk de smaak beïnvloeden en een donkere aanslag op de tong en de tanden en kiezen geven. Vanaf het moment dat weer gepoetst kan worden in de geopereerde gebieden, hoeft er niet meer te worden gespoeld. Na de spoelperiode haalt de tandarts of mondhygiënist de aanslag van de tanden en kiezen af en de aanslag op de tong verdwijnt vanzelf.

Binnen de parodontologie bestaan meer chirurgische behandelingen, het is onder bepaalde voorwaarden ook mogelijk om steunweefsel te regeneren. Met andere woorden nieuw wortelcement, ligamentvezels en kaakbot creëren op plaatsen waar dit door parodontitis verloren is gegaan. Dit is natuurlijk een fantastische ontwikkeling, maar helaas niet altijd toepasbaar. De beste resultaten worden bij angulaire botdefecten en bij furcaties (graad II) van de kiezen onder geboekt. De engelse term voor deze techniek is guided tissue regeneration (GTR). Hopelijk zal in de toekomst deze techniek vaker toepasbaar zijn.

De gevolgen van de behandeling 

Een grondige parodontale behandeling is de enige wijze, waarmee verlies van tanden en kiezen door parodontitis, voorkomen kan worden. Van middeltjes als Q-10 en homeopathische tandpasta's is nog niet bewezen welk effect zij hebben. Een grondige parodontale behandeling kan gevolgen hebben voor het uiterlijk van het tandvlees. Het tandvlees krijgt een gezondere kleur, is minder gezwollen en kan zich langs de wortel terugtrekken.

Links zijn de tanden te zien van iemand die heeft geleden aan ernstige parodontitis. Het parodontium is nu na behandeling gezond en ontstekingsvrij, maar doordat een groot deel van het kaakbot tijdens de parodontitis is verdwenen, heeft de gingiva zich teruggetrokken. De tanden lijken hierdoor 'langer', gelukkig is dat vaak niet zichtbaar omdat de lippen de tanden en kiezen voor een (groot) deel bedekken. Als de langere tanden u storen, kan de tandarts een zogenaamde tandvlees-epithese maken. Die bedekt de tanden en kiezen op de plaatsen waar het tandvlees is teruggetrokken. Een tandvlees-epithese is gemaakt van kunststof. Door de tandvlees-epithese uit te nemen kan de tandplak van de tanden worden verwijderd.

Als het tandvlees is teruggetrokken, kunnen de wortels gevoelig worden voor warmte, koude of aanraking. Deze gevoeligheid is meestal tijdelijk en verdwijnt na enkele weken tot maanden. Het niet goed poetsen van de wortels omdat ze gevoelig zijn, maakt het probleem erger. Door de producten van de tandplak op de wortel zal de tand nog gevoeliger worden, met als gevolg dat de wortel minder gepoetst wordt, waardoor er nog meer tandplak zal ontstaan. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken is goed poetsen essentieel. Gelukkig bestaan er lakken, waarmee de wortels ingesmeerd kunnen worden, zodat de gevoeligheid sneller afneemt. U kunt zelf de gevoeligheid verminderen door een tandpasta of gel te gebruiken tegen gevoelige tanden, en door te spoelen met een fluoride spoelmiddel. Ook een verkeerde (te harde) manier van poetsen, kan de wortels gevoeliger maken. Blootliggende wortels en furcaties zijn erg gevoelig voor het ontstaan van cariës. Behalve dat u zelf het gebruik van suiker mindert, kan uw tandarts of mondhygiënist maatregelen nemen om wortelcariës te voorkomen. Op deze site is meer informatie over teruggetrokken tandvlees te vinden.

Nazorg

Als een parodontale behandeling slaagt en het parodontium is ontstekingsvrij, dan is dat een goede basis om de tanden en kiezen de rest van het leven te behouden. Een hele belangrijke voorwaarde daarvoor is dat er niet opnieuw ontstoken pockets ontstaan. Dat kan alleen als elke dag alle tandplak van de tanden en kiezen verwijderd wordt. Een goede mondhygiëne is dus niet alleen tijdens de behandeling belangrijk, maar daarna is dit ook een bepalende factor voor het behoud van het gebit. Wanneer door de tandarts of mondhygiënist het gebit niet regelmatig wordt schoongemaakt, de mondhygiëne wordt gecontroleerd en bijgestuurd, dan blijkt de situatie na verloop van tijd toch weer te verslechteren en de parodontitis vaak terug te komen.

Regelmatige nazorg-behandelingen blijven dus nodig

Over het algemeen wordt de nazorg vier keer per jaar uitgevoerd, maar kan afhankelijk van de situatie vaker of minder vaak nodig zijn.

Behandelschema 

Hieronder is schematisch het traject van de parodontologische behandeling te zien:

Kosten

De prijs van een parodontologische behandeling kan uiteenlopen. Hoe meer tanden of kiezen diepe pockets hebben, des te duurder de behandeling zal worden. De kosten zullen ook stijgen wanneer chirurgie of regeneratie technieken worden toegepast. Hieronder treft u een indicatie van een begroting (euro) aan voor iemand met ernstige parodontitis, waarbij ook op twee plaatsen chirurgie toegepast zal worden:

Onderzoek en initiële behandeling

 Alle tandheelkundige code en bedragen 

 

Omschrijving	code	tarief	aantal	totaal
Onderzoek van het tandvlees met parodontiumstatus	T12	166,21	1	€ 174,85
Röntgenfoto's	X10	16,05	12	€ 202,56
Grondig reinigen wortel, complex	T21	30,95	16	€ 520,96
Herbeoordeling met parodontiumstatus	T32	103,16	1	€ 108,53
Uitgebreid bespreken vervolgtraject	T33	45,85	1	€ 66,33
Totaal. (prijs peil 2021)		€ 1.073,23
chirurgie
Omschrijving	code	tarief	aantal	totaal
Flapoperatie uitgebreid	T72	343,87	2	€ 687,74
Directe post-operatieve nazorg, kort	T73	57,31	1	€ 57,31
Post-operatieve evaluatie met parodontiumstatus	T75	149,01	1	€ 149,01
Totaal		€ 894,06