(Röntgen)foto’s bij de tandarts
Dit is een bijdrage van Mina Hayawi en Lela Bidar, studenten Master tandheelkunde ACTA voor tandarts.nl.
Het kan voorkomen dat er tijdens een afspraak bij de tandarts foto’s worden gemaakt. Veelal gaat het om foto’s met röntgenstraling. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillende (röntgen)foto's die kunnen worden gemaakt ter beoordeling van de tanden en kiezen. Ook wordt beschreven aan welke regels een tandarts zich moet houden met betrekking tot röntgenstraling, om de veiligheid van eenieder in de stoel te kunnen waarborgen.
Wie mag de foto maken?
Het besluit tot het nemen van een foto bij een patiënt kon tot voor kort alleen worden gemaakt door de tandarts. Hierna kon de tandarts de foto zelf maken óf kon de tandarts toezicht houden op een assistente of mondhygiënist die de foto nam. De assistente of mondhygiënist moet hier wel adequaat geschoold voor zijn en moet dat ook schriftelijk kunnen aantonen. Verder zijn schriftelijke instructies bij het apparaat en een timer voor het maken van een röntgenfoto verplicht.
Sinds 1 juli 2020 loopt er een proef van 5 jaar, waarin mondhygiënisten zich (tijdelijk) kunnen registreren in het BIG-register. Na registratie mogen zij ook röntgenfoto’s indiceren en maken. Mondhygiënisten die deze handelingen mogen doen, moeten de titel ‘geregistreerd-mondhygiënist’ gebruiken.
Intra-orale opnamen
Intra-orale opnamen zijn foto’s waarbij er een röntgen plaatje in de mond wordt geplaatst. Het betreft hier vaak of een fosforplaatje of een digitale sensor. Bij een fosforplaatje moet de foto eerst uitgelezen worden, alvorens het beeld zichtbaar is. Bij een sensor wordt het beeld meteen naar de computer gestuurd. In beide gevallen wordt eerst het plaatje in de mond geplaatst, waarna de röntgenbuis van buitenaf op het plaatje wordt gericht.
Bitewings
Dit zijn de welbekende controlefoto’s. [tariefcode X10 per enkele foto] Deze worden hoofdzakelijk gemaakt om aanwezige gaatjes in het gebit, die niet met het blote oog zichtbaar zijn, te beoordelen. Het gaat hier met name om gaatjes die zich tussen de tanden bevinden. Daarnaast kan met deze foto’s het niveau van het bot en de staat van aanwezige vullingen worden beoordeeld.
Het zijn twee foto’s, één foto voor de tandenrij aan de linkerkant van het gebit en één foto voor de tandenrij aan de rechterkant van het gebit.
De frequentie is afhankelijk van de staat van het gebit van de patiënt en van reeds eerder genomen foto’s. Het cariësrisico, het risico op het krijgen van gaatjes, speelt hierin een belangrijke rol. Zowel bij volwassenen als kinderen, is het advies om bij een hoog cariësrisico elke 6 maanden bitewings te maken en bij een gemiddeld cariësrisico elke 12 maanden bitewings te maken. Bij een laag cariësrisico is het advies om bij volwassenen en kinderen met een volledig volwassen gebit om de 2 jaar bitewings te maken en bij kinderen met een melkgebit elke 12-18 maanden bitewings te maken (1).
Solo’s
Deze foto wordt gemaakt om één bepaalde tand of kies nader te onderzoeken. [tariefcode X10 per enkele foto] Op de foto zijn alle onderdelen van de betreffende tand of kies te zien:
- het bovenste deel, de kroon (zichtbaar in de mond)
- het onderste deel, de wortel (niet zichtbaar in de mond)
- het gebied rondom de wortelpunt (niet zichtbaar in de mond)
Er zijn veel verschillende redenen waarom solo’s worden gemaakt. De voornaamste reden is toch wel het vermoeden van een ontsteking aan de zenuw van een tand of kies. Ook worden in het geval van trauma vrijwel altijd solo’s gemaakt, gezien trauma veel van een tand of kies kan beschadigen. Deze tanden of kiezen worden regelmatig onder controle gehouden waarbij dus ook meerdere solo’s nodig kunnen zijn. Daarnaast kunnen tanden of kiezen die nog niet in de mond zichtbaar zijn maar wel ‘onderweg’ zijn, in beeld worden gebracht. Verder wordt een solo van een tand of kies wel eens genomen als deze getrokken moet worden. De vorm van de wortels van de tand of kies kan dan goed in beeld worden gebracht en hiermee kan de moeilijkheidsgraad van de behandeling worden bepaald. Is de behandeling te moeilijk, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de kaakchirurg. Een andere reden is dan nog het beoordelen van een implantaat na plaatsing.
Occlusale beetopname
Op deze foto wordt een groter gebied van de onder-en bovenkaak rondom de tanden in beeld gebracht dan met een solo mogelijk is. [tariefcode F152 per enkele foto] Bij het nemen van deze foto wordt de film tussen de kauwvlakken van de onder- en bovenkaak gebracht en wordt de patiënt gevraagd om lichtjes dicht te bijten. Deze techniek is bijvoorbeeld nodig als een patiënt de mond niet ver genoeg open kan doen om een film achter de tanden te plaatsen. Ook kan voor deze opname worden gekozen bij patiënten met een kokhalsreflex.
Lichtfoto’s
Lichtfoto’s van de tanden worden genomen met een digitale camera. Dus dit zijn foto’s zonder straling. Deze foto’s worden vooral in de orthodontie gemaakt. Je kunt er veel aanzichten van het gezicht mee in beeld brengen, waardoor de best mogelijke orthodontische behandeling kan worden bepaald. Echter, lichtfoto’s worden steeds vaker ook bij een controle gemaakt.
Het is voor de tandarts een handig hulpmiddel om eventuele veranderingen in het gebit waar te kunnen nemen. Ook is het voor de patiënt handig om zijn/haar gebit eens volledig te bekijken. Daarbij ondersteunt een lichtfoto het verhaal van de tandarts, wat voor meer begrip bij de patiënt zorgt.
Om de tanden in de bovenkaak in beeld te brengen, wordt een spiegel in de mond geplaatst en wordt de camera op de spiegel gericht. Om de wangen en lippen opzij te houden, worden wanghaken gebruikt.
Extra-orale opnamen
Extra-orale opnamen zijn foto’s waarbij de stralingsgevoelige plaat zich buiten de mond bevindt. De patiënt neemt plaats in het apparaat, waarna het apparaat de opname van buitenaf maakt.
Orthopantomogram
Een orthopantomogram, afgekort als OPT of OPG, is een panoramische röntgenfoto. [tariefcode X21] Hierbij wordt er een foto gemaakt van de gehele kaak, al dan niet met de kaakkopjes op de foto.
Een OPT wordt niet in de behandelstoel gemaakt, maar met behulp van een apart apparaat; deze bevindt zich naargelang de inrichting van de praktijk vaak in een andere kamer. De tandheelkundig medewerker stelt alvorens de foto te maken een aantal vragen. Zo mogen er geen metalen sieraden/ritsen/andere voorwerpen in de hoofd-hals regio aanwezig zijn tijdens de foto, omdat deze geprojecteerd kunnen worden over het röntgenbeeld. Bij vrouwen die (mogelijk) zwanger zijn kan de OPT worden uitgesteld naar een later moment. De behandelaar zal vervolgens instructies geven hoe er in het apparaat plaatsgenomen moet worden. Het apparaat maakt een ronddraaiende beweging rondom het hoofd en maakt op deze manier een complete overzichtsfoto.
Een OPT wordt niet routinematig gebruikt ter controle van de tanden en kiezen. Toch zijn er verschillende redenen voor het maken van een OPT. Vaak is een OPT geïndiceerd bij patiënten waar veel aan de hand is en een behandelplan opgesteld moet worden. Ook bij het plaatsen van implantaten, voor aanvang van beugelbehandelingen en het beoordelen van verstandskiezen en pijnklachten van het kauwstelsel is een OPT nodig voor een goede diagnostiek. Indien de OPT gemaakt wordt in het kader van een beugel, worden er andere codes gebruikt (F155, F156) (2).
Röntgen schedel profielfoto
Een röntgen schedel profielfoto, afgekort als RSP, is een röntgenfoto van de zijkant van de schedel. [tariefcode X24] Op de foto zijn het zijaanzicht van de schedel, de kaken en de halswervels zichtbaar.
De voorbereiding voor een RSP loopt vrijwel gelijk aan die van een OPT opname. Een verschil is dat bij een OPT de beeldplaat rondom het hoofd beweegt, terwijl deze bij een RSP op één vaste plaats blijft. Immers wordt hier een foto van de zijkant gemaakt. Iemand wordt zo in het apparaat gepositioneerd dat de linker- en rechter kaakhelft over elkaar heen geprojecteerd worden.
Mogelijke indicaties voor het maken van een RSP zijn bij het plaatsen van implantaten en bij beugelbehandelingen. Indien de RSP gemaakt wordt in het kader van een beugel, worden er andere codes gebruikt (F157, F158) (2).
Computertomografie, CT
Computertomografie (CT) is een röntgentechniek die vooral in de geneeskunde wordt gebruikt, maar ook in de tandheelkunde toepassingen kent. [tariefcode X25] Sinds het begin van de huidige eeuw wordt ook gebruik gemaakt van de cone beam computertomografie (CBCT). Een CT en CBCT hebben hetzelfde doel: het verkrijgen van een driedimensionaal beeld van het aangezicht. Bij een CT worden er meerdere slices gemaakt; bij een CBCT heeft de röntgenstraal een ‘cone’ vorm, waaruit slices kunnen worden gevormd (3).
De (CB)CT wordt gebruikt in gevallen waar het tweedimensionale beeld dat door conventionele opnametechnieken bereikt wordt, onvoldoende is. Dit kan het geval zijn bij moeilijke problemen met betrekking tot verstandskiezen, implantologie, na trauma en bij chirurgie (4).
Stralingsbescherming
Röntgenstralen bevatten energiedeeltjes die mogelijk schade kunnen toebrengen aan het DNA in onze cellen. Er zijn twee groepen effecten te onderscheiden die straling teweeg kan brengen:
Deterministische effecten: hierbij geldt hoe hoger de dosis, hoe ernstiger de effecten. De effecten treden direct op en pas boven een drempelwaarde. Bij tandheelkundige opnamen is de stralingsdosis zo laag, dat deze geen deterministische effecten veroorzaakt.
Stochastisch effecten: hierbij is geen direct verband te noemen tussen dosis en effect. Een hogere dosis geeft enkel een hogere kans op stochastische effecten, maar er is geen zekerheid dat het gebeurt. Stochastische effecten treden pas na langere tijd op. Belangrijk is ook dat er voor stochastische effecten geen drempelwaarde is: dit betekent dus dat ook straling met een lage dosis een effect kan opwekken (ook al is de kans klein) (5).
Het fundament van de stralingsbescherming is dan ook op bovenstaande effecten gebaseerd. In de tandheelkunde moeten stochastische effecten zoveel mogelijk beperkt worden; dit betekent dat de stralingsdosis zo laag mogelijk moet zijn en zo weinig mogelijk toegepast moet worden (5).
De ICRP (International Commission on Radiological Protection) stelt richtlijnen op ten behoeve van stralingsbescherming. De aanbevelingen van ICRP kunnen samengevat worden onder drie principes: (6,7)
Rechtvaardiging: elk gebruik van straling moet gerechtvaardigd zijn; oftewel er moet een goede reden zijn waarom de foto gemaakt wordt en de voordelen van de foto moeten op wegen tegen de nadelen (straling, kosten).
ALARA: afkorting voor ‘As Low as Reasonably Archievable’. Dit houdt in dat de behandelaar moet proberen om de hoeveelheid straling zo laag mogelijk te houden, voor zover dat kan. Een voorbeeld van een ALARA maatregel is het gebruik van een rechthoekige röntgenbuis, waarbij het bestraalde oppervlak zo klein mogelijk wordt gehouden.
Dosislimieten: er bestaat een maximaal toegestane dosis per jaar voor tandheelkundige medewerkers en de algemene bevolking. Deze limiet geldt niet voor patiënten die naar de tandarts gaan: immers moeten er wel foto’s gemaakt worden die nodig zijn ten behoeve van een goede diagnostiek (foto’s die dus een rechtvaardiging hebben). Als voorbeeld: tandartsen zullen tijdens het nemen van röntgenfoto’s vaak de kamer te verlaten. De tandarts maakt immers meerdere röntgenfoto’s op een dag, meerdere dagen in de week, waar de patiënt in principe één enkele keer aan de röntgenstraling blootgesteld wordt. Desondanks zijn tandartsen verplicht om zo goed als mogelijk de principes van rechtvaardiging en ALARA na te streven.
Conclusie
Er zijn diverse manieren om de tanden of kiezen in beeld vast te leggen. Veelal komt hier röntgenstraling bij kijken. Het is bekend dat blootstelling aan röntgenstraling nadelige effecten kan hebben. Echter, de blootstelling aan röntgenstraling van een patiënt bij het nemen van foto’s in de tandartspraktijk is zeer gering. Bovendien zijn tandartsen verplicht te handelen volgens de 3 principes van stralingsbescherming: rechtvaardiging, ALARA en dosislimieten.
Bronnen:
Poorterman JHG. Indicatie voor en frequentie van intraorale röntgenopnamen Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 272-278.
KNMT Tarievenlijst Tandheelkundige Zorg 2017.
Stelt PF van der. Conebeamcomputertomografie: is meer ook beter? Ned Tijdschr Tandheelkd 2016; 123: 189-198.
European Commission. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology; Evidence-Based Guidelines. Radiation Protection 172, 2012.
Hoogeveen RC, Aardweg GJMJ van den. Radiobiologische aspecten van tandheelkundige röntgendiagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 287-292.
ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4).
Ivoren Kruis informatiepagina Röntgenfoto’s. Geraadpleegd van https://www.ivorenkruis.nl/index.cfm?t=keyword.cfm&folder=56.
